我市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理有调整居民医保意外伤害医疗费用结算有变化

2022-06-09 08:23:20 来源：呼和浩特晚报

青橙融媒6月9日讯据《呼和浩特晚报》报道（记者于亚军）6月8日，记者从呼和浩特市医疗保障局了解到，为规范我市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理服务，进一步提高参保居民门诊医疗保障水平，减轻慢性病、特殊病患者医药费用负担，我市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理有调整。

据介绍，门诊慢特病统筹支付费用计入城乡居民医疗保险统筹基金年度最高支付限额。一个年度内，每个病种政策范围内医疗费用的基本医疗保险起付标准、支付比例和年度支付限额分别设定，乙类药品和部分支付的诊疗项目个人先自付10%，符合基金支付范围的医疗费用按以下规定支付。经基本医疗保险支付后，属于大病保险政策的费用按相关规定享受大病保险待遇。

门诊慢特病可同时申报多个病种，同时申报门诊慢特病的，年度起付标准都按400元确定，最高支付限额都按申报病种中的最高标准确定；同时申报门诊特病和门诊慢病的，起付线和年度最高支付限额按照以上设置原则分别设定。

已在我市定点医疗机构完成门诊慢特病资格认定的参保人员，在异地发生的纳入国家及自治区规定的跨省异地直接结算的门诊慢特病病种的政策范围内费用按照以下规定支付：在本自治区范围内其他盟市或在办理长期异地备案的登记地定点医药机构发生的费用按照上述所列病种对应的支付标准结算。

因本市定点医疗机构医疗技术、设备条件所限，治疗确有困难转往自治区外异地定点医疗机构门诊治疗或外出期间突发急病在自治区外异地定点医疗机门诊治疗发生的医疗费用，支付比例在上述所列病种对应支付标准的基础上降低15个百分点。

享受医疗救助且经我市定点医疗机构认定的门诊慢特病人员，在开通门诊特慢病异地直接结算之前，异地备案后发生的符合政策的门诊慢特病医疗费用由所属旗县区医保经办机构结算。

纳入国家及自治区规定的跨省异地直接结算的门诊慢特病病种，在异地定点医药机构发生的符合政策规定的医疗费用原则上通过国家医保异地结算平台在就医地医疗机构直接结算，因特殊原因不能直接结算的由所属旗县区医保经办机构按政策规定给予支付。

又讯（记者于亚军）6月7日，记者从呼和浩特市医疗保障局了解到，我市城乡居民基本医疗保险中意外伤害医疗费用结算有调整。

支付范围：参保人员在无第三责任人情况下发生的政策范围内意外伤害医疗费用由医疗保险基金按规定支付。

支付标准：意外伤害统筹支付费用计入城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

纳入支付范围的意外伤害门（急）诊医疗费用，在一个年度内符合政策范围的费用累计超过100元以上的部分按90%支付，最高支付限额为2000元，意外伤害门诊支付费用与门诊统筹支付费用及“两病”门诊保障统筹支付费用合并计算，年度最高支付限额为2400元。

纳入支付范围的意外伤害住院医疗费按《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》中普通疾病住院支付的相关规定执行，达到大病保险起付标准的按相关规定享受大病保险待遇。

结算管理：参保人员因意外伤害在定点医院门（急）诊治疗发生的医疗费用，凭以下材料到参保地的旗县区医保经办机构报销：门诊收费收据原件；病情诊断证明；费用明细清单；医疗保险经办机构认为有必要提供的其他证明材料。参保人员所在部门（工作单位、学校、村民委员会）或事故见证人出具的意外伤害发生时间、地点、原因和经过的情况证明材料。

参保人员在定点医疗机构发生的属于支付范围的意外伤害住院医疗费用，实行“一站式、一单制”即时结算，属于医疗保险统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账管理，与医保经办机构和大病保险承办机构按协议结算。

参保人员因意外伤害在统筹区外定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，凭以下材料到参保地旗县区医保经办机构报销：完整住院病历复印件；病情诊断证明；住院收费收据原件；费用明细清单；参保人员所在工作单位、学校、村（居）民委员会或事故见证人出具的意外伤害发生时间、地点、原因和经过的情况证明材料；责任不明确的需由公安机关、人民法院等部门出具的责任认定材料；医疗保险经办机构认为有必要提供的其他证明材料。

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